Ernst Jurgens: “Vertrouw ook bij COVID-19 op je kennis en kunde als bedrijfsarts”
Beloop COVID-19 op basis van huidige inzichten
Vorige week las je in het nieuwsbericht “Aanhoudende klachten na COVID-19? Blijf focussen op het herstel van de energiebalans over COVID-19” dat bij de meeste mensen na 4 tot 12 weken de symptomen afnemen. Er blijven echter ook mensen langer klachten houden. Met de dynamische leidraad 'Herstel & Re-integratie in het kielzog van COVID-19' werkt de NVAB aan een gids voor bedrijfsartsen bij het adviseren en begeleiden van werkenden met deze aanhoudende klachten. Een projectgroep met bedrijfsartsen en vertegenwoordiging van Ergotherapie Nederland, het Arbeidsdeskundig Kennis Centrum, Centrum Werk en Gezondheid en C-support buigt zich over de groeiende wetenschappelijke kennis voor een update van de leidraad begin 2022.
Gebruik wat je kent
Bedrijfsarts Ernst Jurgens is voorzitter van de projectgroep en deelt hoe dat gaat en wat hij in zijn praktijk ziet: “We krijgen veel vragen van collega’s die duiden op handelingsverlegenheid. Dat begrijpen we ook. COVID-19 is nog zo nieuw dat je niet kunt terugvallen op behandelstandaarden, zoals bij andere aandoeningen. We lopen nu door een onbekend woud, zonder navigatie of aanwijzingen waar we heen moeten. Tegelijkertijd is dat nu eenmaal de realiteit, dus daar moeten we mee zien te dealen. Wat helpt is om als bedrijfsarts te vertrouwen op wat je wel weet. Bijvoorbeeld door je normale kennis en kunde toe te passen op klachtinventarisatieniveau. De klachten vermoeidheid, pijn en kortademigheid kennen we, daar kun je volgens het normale klinisch redeneerproces vragen over stellen.”
Routekaart aanleggen
De projectgroep werkt aan een routekaart voor COVID-19 in de bedrijfsgeneeskundige praktijk. Maar wel op basis van nu nog beperkt wetenschappelijk bewijs, legt Jurgens uit: “Op dit moment zijn er nog geen onderzoeken over terugkeer naar werk. Wel wordt werkhervatting als uitkomstmaat gebruikt, maar het gaat nog niet over hoe je tot terugkeer komt en waarop je moet letten. In de projectgroep vertalen we de beschikbare informatie naar de bedrijfsgeneeskundige praktijk. Natuurlijk willen we het liefst morgen die leidraad updaten, maar we willen het ook zorgvuldig doen. Dus het gaat stap voor stap.”
Inzicht krijgen in beloop
Wat wel al kan helpen, is zien hoe de ziekte in de meeste gevallen lijkt te verlopen. Afgelopen maandag is dit beloop uitgebreid in het projectgroepoverleg besproken. “In onderstaande afbeelding zie je wat we nu denken te weten. Dit kan in ieder geval enig houvast bieden op dit onbekende terrein, met alle mitsen en maren wat betreft onderbouwing,” vertelt Jurgens.
Jurgens licht de afbeelding verder toe: “Grofweg kun je het beloop verdelen in drie perioden: 0-4 weken, 4-12 weken en 12+ weken. Hieronder vind je de opvallende kenmerken per periode, voor zover op te maken uit de literatuur tot nu toe:
0-4 weken: Bij patiënten in de acute fase van COVID-19 valt vooral vermoeidheid, kortademigheid en (thoracale) pijn op. Net als bij andere inflammatoire aandoeningen met een langere periode van inactiviteit gaat het spierkracht en -massaverlies ook bij COVID-19 patiënten, die acuut ziek en bedlegerig zijn geweest, snel en duurt het herstel lang. Let daar ook op, want dit is een re-integratiebelemmerende factor.
4-12 weken: Een aanzienlijk deel van de patiënten houdt langer dan 4 weken klachten. De variatie in de genoemde klachten is enorm, maar verreweg het meest beschreven zijn aanhoudende vermoeidheid, kortademigheid en pijnklachten. Andere veel beschreven klachten zijn angst, slaapproblemen, vergeetachtigheid en concentratieproblemen, brain fog, hoofdpijn, pijn op de borst, gewrichtsklachten, spierpijn, intestinale klachten, en reuk- en smaakstoornissen. In deze periode is de afname van symptomen tot nu toe het grootst.
12+ weken: Ongeveer de helft van de COVID-19-patiënten is na drie maanden nog niet geheel klachtenvrij. Dit geldt voor zowel gehospitaliseerde als niet-gehospitaliseerde patiënten. Symptomen nemen nu vaak minder snel af dan voor de 12 weken. Aanhoudende vermoeidheid en kortademigheid worden nog steeds het meest genoemd. De aard van de vermoeidheid kan verschillen. Het kan gaan om vermoeidheid die ontstaat gedurende de dag, vermoeidheid bij fysieke of mentale inspanning, vermoeidheid bij het spreken, of een combinatie. Ook overprikkelings-verschijnselen kunnen ervaren worden als vermoeidheid. Vermoeidheid kan ook ontstaan of verergerd worden door slaapproblemen, piekeren of angst- dan wel somberheidsklachten. De klachten kunnen zo beperkend zijn dat werk of dagelijkse bezigheden niet hervat kunnen worden.”
Adviseren met wat we nu weten
Ernst Jurgens vat zijn lezing uit de literatuur samen: “De grootste afname van klachten bij de individuele patiënt zie je in de eerste drie maanden na de acute infectie. Grofweg de helft van de patiënten rapporteert daarna nog klachten. De precieze frequenties variëren sterk per onderzochte populatie. Na drie maanden nemen klachten, zowel in aantal als intensiteit, minder snel af. En soms rapporteren patiënten juist een toename van klachten of bijkomende klachten. Patiënten met een ernstigere acute infectie of meer klachten tijdens de acute fase lijken een hoger risico te lopen op langdurige klachten. Er is ook vaak sprake van mentale en fysieke inspanningsintolerantie: je wil wel, maar je kunt gewoonweg niet.”
Eigenlijk kan iedereen die COVID-19 doorgemaakt heeft, langdurige klachten ontwikkelen. Ook mensen die geen klachten hadden tijdens de acute fase. Er zijn wel aanwijzingen dat de ernst en het aantal klachten tijdens de acute fase voorspellend zijn voor het aantal klachten dat uiteindelijk persisteert, maar bewijs van hoge kwaliteit hiervoor ontbreekt vooralsnog.
Update leidraad 'Herstel & Re-integratie in het kielzog van COVID-19'
Tot besluit licht Jurgens toe hoe nu verder: “Met de projectgroep beoordelen we de toepasbaarheid van de beschikbare informatie vanuit het oogpunt van werkbehoud en terugkeer naar werk. De informatie over het beloop is al beperkt, maar informatie over geschikte interventies is nog beperkter beschikbaar. Het is bijvoorbeeld nog maar de vraag of een interventie effectief is. En als mensen herstellen of dat komt door een bepaalde interventie of dat ze ook vanzelf hersteld zouden zijn. Het is dus zoeken naar de balans tussen overbehandeling en onderbehandeling. Dat is extra lastig omdat we een informatietekort hebben. Daarom wijzen we daar ook steeds op: realiseer je dat we ons nog in onontgonnen gebied bevinden. Maar werkgevers en werkenden verwachten natuurlijk, en terecht, wel een antwoord van ons, dus we moeten roeien met de riemen die we hebben. Daarom wilde ik deze inzichten vast delen. Met de projectgroep gaan we intussen verder om de leidraad verder te laden met zo goed mogelijk onderbouwde aanbevelingen en hopen we begin 2022 een update te kunnen publiceren.”